2, 정신병 수준 성격 구조의 특성
•정신 병리의 스펙트럼에서 정신병적인 극단 쪽에 놓여 있는 사람들의 내면은 훨씬 더 절망 적, 와해된 상태. 이렇게 심한 혼란 겪는 환자와의 면담은 유쾌하고 나지막한 대화에 참여 하고 있는 느낌에서부터 살해의 위협을 당하는 느낌에 이르기까지 매우 다양할 수 있음.
•1950년대 향정신병 약 개발되기 전, 극소수의 치료자만 정신병 상태 있는 사람들과 의미 있 는 치료 작업을 할 수 있었음.
•정신분석적 전통의 위대한 업적 중의 하나: 너무나 미쳐서 어떤 희망도 보이지 않는다고 단 정 짓기 쉬운 사람들의 혼돈으로부터 어떤 질서를 추론해 내고, 그 결과 심각한 정신장애를 가진 사람들을 이해하고 돕는 방법을 제공하였다는 것.
(몇몇 사례 장기간 추적 결과, 헌신적 치료자들이 이들을 위해 매우 중요한 예방적 역할을 하고 있다고 결론을 분명하게 내릴 수 있었음: 정신병적 발작, 자살, 살인을 예방, 환자가 입원하지 않도록 돕는 일 등)
•정신병적 상태에 있는 환자 진단하는 것은 어렵지 않음. (환각, 관계관념, 비논리적 사고)
•심한 스트레스를 받지 않으면 내적 혼란이 뚜렷하게 표면화되지 않은 경우에도 성격적으로
정신병적 수준의 조직을 가지고 있는 사람들이 많음. 지금 만나는 환자가 잠재적인 정신병 환자인지 구분 중요. 당장은 아니지만 정기적으로 죽고 싶은 열망에 사로잡히는 우울 환자인 지를 구분할 줄 아는 지식은 한 생명의 죽음을 예방 혹은 촉진할 수 있는 차이를 만들어 냄.
•연약한 심리구조를 가지고 있어서 정신병적 발작, 심한 정신적, 정서적 와해에 만성적 취약 한 사람들의 성격적 특징을 살펴 볼 것임
(1)정신병적인 사람들이 사용하는 방어를 이해하는 것이 중요. (철수, 부인, 전능통제, 원시적 이상화와 원시적 평가절하, 원시적 투사와 내사, 분열, 해리) 이 방어들은 언어이전, 논리 이전의 것임.
•원시적 방어- 절망적 수준의 공포로부터 환자를 보호. 이들이 느끼는 공포는 너무나 압도적 이어서 방어자체가 만들어 내는 무서운 왜곡이 덜 고약하게 여겨지는 것.
(2)정신병적 수준에서 조직화된 성격을 지닌 사람들은 심각한 정체성의 어려움을 보임
이들은 자신이 누구인지에 대해 무척 혼란스러워 하며, 신체 개념, 연령, 성별, 성적 지향 과 같은 기본적인 자기 개념들과 씨름.
•자신 자신이나 자신에게 중요한 다른 사람을 묘사: 모호하게 표현하고 옆길로 새며, 지엽 적인 것에 몰두, 눈에 띠게 왜곡하는 경향.
•다소 미묘한 순간을 통해서, 정신병적인 성격을 가진 환자들이 현실에 닻을 내리고 있지 않 다는 것을 알아차림. 대부분 사람들이 마술적 신념의 흔적을 가지고 있지만 정신병적 사람 들에게는 자아 이질적이지 않음을 알 수 있음. (예, ‘하느님은 내가 우산을 안 가져온 날만 비를 내리셔’ 라고 생각.
•자신이 속한 문화가 관습적으로 받아들이는 현실에 대한 가정을 의미를 해석하는데 자기만 의 의미부여, 상황에 깔려 있는 정서를 감지해서 그 의미를 어떻게 해석해야 할지 몰라 독 특한 자기만의 의미를 부여함.
•정신병적 편집: 정신병적 상태에 빠질 위기를 자주 겪음. 치료자의 기분 상태 민감 –의미 왜곡. 정신병적 붕괴 가능성 있는 사람은 자신의 심리적 문제로부터 한발 물러서서 그것을 침착하게 볼 수 있는 능력이 현저하게 떨어진다. 인지적인 면-추상적 사고 어려움( 정신분 열증 진단을 받은 경우)
•정신건강 문제의 이력이 긴 환자들은 전문용어를 많이 알 수도 있음. 자기관찰을 하는 것 처럼 보일 수 있음.
•정신분석의 초기 이론: 정신병적 사람들이 자신의 현실적 문제를 조망하는 데 어려움을 겪 는 이유 : 이들이 겪는 딜렘마의 에너지 측면을 강조. 실존적 공포와 싸우는 데 너무나 많 은 에너지 다 소모. 현실을 평가할 에너지가 없음
•환청, 망상이 없는 경우: 속담풀이- 추상적 사고 능력 없음 (인지적 차원 사고 장애)
(1)자아 심리학 :성격구조(자아, 이드, 초자아 사이. 자아의 관찰하는 부분과 경험하는 부분 사이에 분화가 이루어지지 않았음을 강조.
(2)대인관계, 대상관계, 자기심리학 이론의 영향을 받은 연구자들: 이들의 내부 경험과 외부 경험을 나누는 경계선에 혼란이 있다는 점, 기본적 신뢰감 결여로 인해 치료자와 동일한 가정의 세계 들어가는 것 매우 위험하다 여긴다는 점을 언급.
치료자는 잠재적인 혹은 활성화된 정신병적 어려움을 가지고 있는 사람들을 돕고자 하는 치료자는 이들의 존재의 표면 아주 가까이에서 죽음의 공포와 절망적인 혼란을 항상 발결 할 수 있음을 반드시 기억해야 함.
•정신병적 가능성이 있는 사람들의 일차적 갈등은 삶과 죽음, 존재와 멸절, 안전과 공포 사 이의 것이다. 일차 갈등 즉 실존적 갈등(죽느냐 사는냐)이며 존재론적 불안으로 고통 받고 있음. 1950-1960년대 정신분열증 환자 가족을 대상으로 연구.
가족 내에서 특이한 정서적 의사소통 패턴이 있음을 보고.
•정신병적인 아동들은 가족 내에서 자신이 분리된 개인이 아니라 누구의 연장, 분신이라는 미묘한 메시지를 듣고 있었다.
•역전이: 1살 반 된 유아에 대한 엄마의 정서와 비슷함. 마더링욕구, 애틋함, 애착, 절박한 보살핌의 의존의 이면에 치료자가 떠맡게 되는 심리적 책임감. 애착의 측면 너무 좋지만 요 구의 측면에서 매우 끔찍하다. 사람 소모 시키고 극단적으로 혹사시킨다.
•이들의 심리적 본질을 이해하고 현실적인 태도 – 이런 환자 작업 효과 /보람
3, 경계선 수준 성격 구조의 특성
•경계선적 성격 조직을 가진 사람들의 두드러진 특징; 원시적 방어사용. (부인, 분열, 투사적 동일시와 같은 원시적, 총체적인 기제를 사용하기 때문에 퇴행을 할 때는 정신병 환자와 구 별하기 어려움.
•경계선과 정신병의 중요 차이점 하나는 해석을 하면 일시적으로는 긍정적인 반응을 보임.
정신병적 구조를 가진 사람들에게 비슷한 해석- 더 동요( 실존적 공포)
예, 원시적 평가절하의 방어
•경계선: 정체성 통합 정도- 정신병적인 사람들과 유사점과 차이.
•자기 경험의 비일관성과 비연속성으로 가득하며 자기 성격 묘사하는 데 혼란.
중요인물 설명: 우리 엄마요. 좋은 엄마, 보통 엄마죠. 빈약한 설명
•정신병적 사람처럼 기이할 정도로 과도하게 구체적, 옆길로 새지는 않고, 자신과 주변 사람 의 복합적인 특징에 치료자의 관심을 무시하는 경향.
•경계선 환자들은 정체성 통합의 결여라는 공통점과 정신병 환자들과 차이
(1)경계선적 사람들이 겪는 비일관성과 비연속성; 정신병적 실존적 공포가 없으며, 정체성 혼 란이 있어도 자신이 존재한다는 것은 안다. 현실검증력이 있음.
(2)정신병적 경향 : 자신과 타인의 정체성 질문을 받을 때 적대적으로 반응할 가능성 적음.
일관성 여부는 고사하고 존재감 자체 상실 너무 걱정
•두 집단의 공통점; 원시적 방어 매우 의존하며 자기감의 결손으로 고통. 현실검증력의 두 집단이 근본적인 차이를 보임.
-컨버그: 경계선과 정신병 구별 진단- 환자의 자기표현에서 어딘가 좀 특이한 점을 찾아내 서 이를 언급, 다른 사람이 그것을 이상하게 볼 수 있다는 것을 아는지 물어보라고 조언.
• 정신병적 경향(공생적 주제 집착): 자신이 이해 받지 못한다고 생각하면 심한 혼란. 경계선 환자는 분리-개별화 주제에 집착한다.
• 경계선적인 사람은 자신의 병리 관찰할 수 있는 능력이 매우 제한되어 있음.
• 이들은 공황발작, 우울, 스트레스 등 문제 혹은 가족의 권유에 못 이겨 억지로 올 수 있다
- 성격을 바꾸고 싶다는 생각을 가지고 찾아오는 경우는 드물다.
이들이 정체성 통합, 성숙한 방어, 만족을 지연시키는 능력, 양가감정과 모호함을 인내하는 능력 등 정서적 개념이 없고 그런 경험이 없기 때문이다. 더 이상 상처나 비난 받고 싶지 않을 뿐이다.
• 이들은 퇴행하지 않은 상태에서 현실검증력이 온전. 때로 치료자의 공감을 자아내는 모습을 보이기도 하기 때문에 특별히 병적으로 보이지 않음.
• 심리치료가 어느 정도 진행된 이후에야 기저에 경계선 성격 구조가 자리 잡고 있음을 발견 하기도 한다.
• 첫 번 째 단서: 치료자가 도움을 주려고 시도한 개입을 환자가 비난이나 공격으로 받아들이 는 데서 드러난다. 치료자는 끊임없이 관찰 자아와 접촉하려고 하는데 환자에게는 그것이 없는 것이다. 단지 자기가 비난받고 있다고 여길 뿐. 치료자가 신경증 수준의 환자들과 맺 을 수 있었던 그런 작업동맹을 맺으려고 노력하지만 실패를 맛볼 뿐이다.
• 치료의 첫 번째 과제
(1)환자가 만드는 끊임없는 폭풍우를 그저 견디는 일이며 고통을 받으면서 도움 거부하는 이 사람이 그동안 경험해 왔던 것과는 다른 어떤 것을 느낄 수 있도록 노력해야 하는
일임을 알게 된다.
(2)치료자가 환자의 성격 변화를 위해서 어떤 노력을 해왔는지? 환자가 이해할 수 있으려면 치료를 통해 환자에게 의미 있는 구조적 변화가 먼저 일어나야 한다. (2년 이상)
(3)정서적 고통을 주었던 많은 증상들은 완화-치료작업은 온갖 격랑을 겪고 양쪽 모두 좌절 감을 느낄 것.
-매스터슨: 경계선 내담자의 딜레마 타인 가깝다고 느낄 때 삼켜지고 완전히 통제당할 것 같은 공포, 다른 사람과 멀어지면 완전히 버림받을 듯한 고통을 느낌.
•이런 핵심갈등은 모든 관계: 물러서기와 다가오기 반복-사람과 멀어지는 것도 가까워지는 것도 불편하게 만든다. 이런 기본을 짊어진 채 살아가는 것은 경계선 환자의 본인과 주변 모 두를 지치게 만든다. 도움을 구하면서 거부하는 행동을 하는 사람.
-마스터슨은 경계선 환자들이 분리-개별화 과정의 하위단계인 재접근기(말러)에 고착.
•이 단계 아동은 어느 정도 자율성을 성취 했지만 여전히 힘 있는 부모가 곁에 있다는 사실 을 확인( 이 드라마 2세경 아동)
•엄마 도움 거부( 나 혼자 할 수 있다)하다가 그 다음은 엄마 무릎에 울음을 터뜨림
-마스터슨의 경계선 환자들
(1) 처음부터 분리 못하도록 좌절을 주는 엄마
(2) 어느 정도 독립을 성취한 후 퇴행할 필요가 있을 때 곁에 있어 주는 것 거부한 엄마
-경계선 환자들이 분리와 개별화의 딜레마라는 덫에 빠져 있다는 마스터슨의 관찰은 변화무 쌍하고 요구가 많으며, 혼란을 주는 특징을 이해하는 데 도움을 주었다.
-경계선 내담자들의 전이는 강력하며 양가적 태도의 흔적이 없고 해석 반응하지 않는다.
치료자 완전히 좋거나 완전히 나쁘게 지각된다. 경계선 환자는 어떨 때는 치료자를 힘과 미 덕을 갖춘 신적 존재로 지각- 어떨 때는(바로 다음 날) 참으로 나약하고 경멸스러운 존재로 지각하는 일이 드물지 않다.
-경계선 내담자들에 대한 역전이 반응은 강렬하여 사람을 뒤흔든다.
환자의 내면에 절망스러워 하는 아이에 대해 – 치료자의 깊은 연민과 구원 환상을 가지는 경우일 때에도 치료자를 혼란시키고 소진시키는 특성을 보인다.
-컨버그는 이들 환자에게 애틋한 태도를 보이거나( 성장하기 위해서는 사랑이 필요, 박탈당하고 약한 사람) 아니면 불필요하게 처벌적인 태도를 보이는지를(한계를 정해줘야 하는 요구 많고, 조종하려는 사람으로 봄) 증언하였다. 경계선 환자가 도움을 원하면서도 도움이 없으면 실망하는 내담자가 가진 갈등의 양면을 재현–치료자 연민과 분노와 좌절감 경험을 흔하게 함
참고: 정신분석적 진단: 낸시 월리암.
